ODAWARA FREE FIGHT Vol.17 出場申込/誓約書

 私は大会規約および競技規約を順守し、全力を尽くし正々堂々と試合する事を誓います。大会中の事故、負傷、死亡、またそれによる後遺症に対しては誰にも責任を問うものではなく、主催者及び関係者に一切の異議申し立てをしない事を誓約し、出場を申し込みます。
また本大会に関するあらゆる著作権、肖像権、及びそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属することを了承します。

※出場には医事項目確認表が必要です。医事チェック確認表が入力されていない申込は受け付けません。

【申請者の誓約
申請者である私は修斗ジムroots(以下「主催者」)が定めた全ての規定を遵守することを誓い試合出場を申し込みます。大会要綱における出場資格、エントリー規定及び注意事項を良く理解し、同意した上で出場を申し込みます。一度支払った大会参加費はいかなる理由があっても返金されないことを了承します。試合においては大会ルールを守り全力を尽くして正々堂々と戦うことを誓います。大会運営のための主催者からの指示には速やかに従います。
私は大会中の事故により負傷・死亡する危険がある事と、怪我による後遺症を負う可能性があることを了承した上で出場を申し込みます。またそれらの事故・負傷・死亡・後遺症に対しては、誰にも責任の所在を問うものではなく、主催者及び関係者に対して一切の保障を請求しないことを誓約し、出場を申し込みます。
私は、本大会に関するあらゆる著作権・肖像権およびそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属することを了承します。またパンフレット、場内掲示、トーナメント表及び公式結果の掲載等、本大会実施に必要な範囲において、集められた個人情報を主催者が利用することを了承します。
私が申請した申込者情報に一切の虚偽がないことを誓います。

【保護者の誓約 (申請者が20歳未満であった場合、以下の保護者誓約が必要となります)
申請者の保護者である私は、上記の誓約内容を了承した上で、申請者の本大会への出場を申し込みます。

誓約確認   
氏名
フリガナ
セイ メイ
生年月日
  PCから直接入力する場合には2019-3-3のように入力してください
満年齢   
性別     
血液型        
身長(cm)   
通常体重(kg)   
国籍   
選手顔写真   ※6ヶ月以内に撮影 無帽、正面向き、背景は出来るだけシンプルに、スマホ撮影も可。顔がはっきり確認できないもの、頭部全体が写っていないもの、スナップ写真は不可。2MB以内。
郵便番号   ※ハイフン(-)を含み、半角で入力してください。(例:250-0011)
住所   
メールアドレス
PC・携帯   ※必ず@gmail.comのドメイン受信設定を行ってください。
確認
電話番号  -  -    (例: 080-XXXX-XXXX)
緊急連絡先 電話番号  -  -    (例: 0465-XX-XXXX)
緊急連絡先 氏名
フリガナ
セイ メイ
緊急連絡先 本人との関係   
所属ジム名   
所属ジム電話番号  -  -    (例: 03-XXXX-XXXX)
所属ジム指導者   
選手登録(アマチュア修斗参加者は必須)   
※選手登録は毎年1月1日から12月31日までで満了となります。男子2,000円、女子1,000円。
血液検査報告   
※入墨を入れてる選手は年1回、選手登録の際にHIVおよびB型、C型肝炎に関する血液検査報告書(必ず数値の入ったもの)を提出していただきます。提出なき場合は試合に出場できません。
▼「提出済み」の方のみご回答ください。   提出時期(例:2018年1月頃)
参加費について

※協会加盟クラブ所属:4,000 円/ その他:5,000 円/ 女子選手:2,000 円/ 選手登録料:2,000 円 
※ビギナー修斗(プレ含む):男子選手:3,000 円 / 女子選手:2,000 円 / キッズ:1,000 円 / 追加カテゴリー:1,000 円


カテゴリー:修斗・グラップリング(複数カテゴリー出場可能)




  
階級:修斗・グラップリング









  

カテゴリー:ブラジリアン柔術(複数カテゴリー出場可能)

  
階級:ブラジリアン柔術








  

学年:キッズ修斗




  
階級:キッズ修斗










契約体重制
ジュニア修斗(中学生)   
階級:ジュニア修斗







契約体重性
出場カテゴリー:キッズ/ジュニア      
ジュニア大会戦績   
最近の出場大会(大会/開催日/結果)   

複数試合出場     
アマチュア修斗戦績   ※トーナメント戦績を含む(不戦勝は含まず)。(例:5戦3勝1敗1分)
武道&格闘技歴及び修斗以外の戦績
※必ず記入のこと格闘技経験がない場合は出場をお断りすることもあります

医事項目確認表

1.今回の試合に向けての減量について

※「減量した」を選択した方は1-1~1-3にも回答すること
1-1.減量した重量(kg)   
1-2.減量した期間   
1-3.過去の減量経験
  
2.過去に高血圧と言われたことがありますか?

※「ある」を選択した方は2-1にも回答すること
2-1.現在の血圧(最高/最低)   
3.試合や練習などでのダウンの経験

※「経験あり」を選択した方は3-1~3-4にも回答すること
3-1.ダウンの状況
  
3-2.ダウンを経験した回数(回)   
3-3.最近ダウンを経験した時期
  
3-4.ダメージの程度






  
4.脳出血

※「経験あり」を選択した方は4-1~2にも回答すること
4-1.脳出血を経験した時期
  
4-2.脳出血の治療について
  
5.視力
入力例)右1.5、左1.5
5-1.コンタクトについて
  
5-2.乱視の有無


  
6.網膜裂孔



※「経験あり」を選択した方は6-1~2にも回答すること
6-1.網膜裂孔を経験した時期
  
6-2.網膜裂孔の治療について
  
7.網膜剥離



※「経験あり」を選択した方は7-1~2にも回答すること
7-1.網膜剥離を経験した時期
  
7-2.網膜剥離の治療について
  
8.眼窩底骨折



※「経験あり」を選択した方は8-1~2にも回答すること
8-1.眼窩底骨折を経験した時期
  
8-2.眼窩底骨折の治療について
  
9.レーシック手術

※「経験あり」を選択した方は9-1~2にも回答すること
9-1.レーシック手術を受けた時期
  
9-2.レーシック手術後の問題点やトラブル   
10.B型肝炎



※「治療の経験あり」を選択した方は10-1にも回答すること
10-1.B型肝炎の治療時期
  
11.C型肝炎



※「治療の経験あり」を選択した方は11-1にも回答すること
11-1.C型肝炎の治療時期
  
12.脱臼

※「経験あり」を選択した方は12-1~6にも回答すること
12-1.脱臼経験のある部位(1)   
12-2.脱臼経験時期(1)
  
12-3.脱臼経験のある部位(2)   
12-4.脱臼経験時期(2)
  
12-5.脱臼癖
  
12-6.脱臼による手術経験
  
13.ヘルニア

※「経験あり」を選択した方は13-1~3にも回答すること
13-1.ヘルニア経験のある部位   
13-2.ヘルニア経験時期
  
13-3.ヘルニアによる手術経験
  
14.貧血

※「あり」を選択した方は14-1にも回答すること
14-1.貧血の薬
  
15.ぜんそく


※「現在も症状あり」を選択した方は15-1~2にも回答すること
15-1.ぜんそくの薬
  
15-2.ぜんそくの薬名   
16.過去に大きな怪我、病気の経験はありますか?
  
16-1.項番16にて「あり」と答えた方は具体的な症例   
17.現在の持病などはありますか?
  
17-1.項番17にて「あり」と答えた方は具体的な症例   
18.現在服用している薬はありますか?
  
18-1.項番18にて「あり」と答えた方は具体的な薬名   
19.アレルギーはありますか?
  
19-1.項番19にて「あり」と答えた方は具体的な内容   
20.その他、報告すべき事項がある方は入力ください   
佐藤ルミナプロデュース修斗ジムroots
神奈川県小田原市栄町1-2-1 小田原駅前ビル7F
0465-22-2000
roots@rootsgym.com