rootsgym - 佐藤ルミナプロデュース修斗オフィシャルジム
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修斗ジム ルーツ 入会申込フォーム
【重要】事前にroots会則を必ずお読みください
roots会則
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roots会則確認
確認者はチェックを入れてください ※ 私はroots会則を確認し、十分に理解した上で入会を申し込みます(18歳未満の場合は保護者がチェック)
入会申込日
氏名
姓
名
フリガナ
セイ
メイ
性別
男性
女性
郵便番号
※ハイフン(-)を含み、半角で入力してください。(例:250-0011)
住所
電話番号
-
-
(例: 080-XXXX-XXXX)
緊急連絡先 電話番号
-
-
(例: 0465-XX-XXXX)
緊急連絡先 氏名
姓
名
フリガナ
セイ
メイ
メールアドレス
PC・携帯
※必ず@gmail.comのドメイン受信設定を行ってください。
確認
勤務先名
学校名
生年月日
PCから直接入力する場合には2019-3-3のように入力してください
満年齢
血液型
A型
B型
O型
AB型
不明
顔写真
※6ヶ月以内に撮影 無帽、正面向き、背景は出来るだけシンプルに、スマホ撮影も可。顔がはっきり確認できないもの、頭部全体が写っていないもの、スナップ写真は不可。2MB以内。
格闘技歴及び段位、主な戦績
※ 格闘技経験者のみお書きください
格闘技以外の運動経験歴
入会の目的 ※ 複数回答可
健康維持
ダイエット
アマチュア選手志望
プロ選手志望
その他
会員コース
一般
大学、専門学校生
高校生
中学生以下
女性(高校生以上)
ファミリー会員
一般
大学、専門学校生
高校生
中学生以下
女性(高校生以上)
修斗ジム ルーツをどこでお知りになりましたか ※ 複数回答可
格闘技雑誌
新聞
インターネット
フライヤー
看板
TV
ルーツ会員からの紹介
その他
└ ルーツ会員からの紹介の場合、会員名
その他、ご要望など(フリーエリア)
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