修斗ジム ルーツ 入会申込フォーム

 【重要】事前にroots会則を必ずお読みください
roots会則

roots会則(467.4KB)

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roots会則確認   
入会申込日
  
氏名
フリガナ
セイ メイ
性別     
郵便番号   ※ハイフン(-)を含み、半角で入力してください。(例:250-0011)
住所   
電話番号  -  -    (例: 080-XXXX-XXXX)
緊急連絡先 電話番号  -  -    (例: 0465-XX-XXXX)
緊急連絡先 氏名
フリガナ
セイ メイ
メールアドレス
PC・携帯   ※必ず@gmail.comのドメイン受信設定を行ってください。
確認
勤務先名   
学校名   
生年月日
  PCから直接入力する場合には2019-3-3のように入力してください
満年齢   
血液型        
顔写真   ※6ヶ月以内に撮影 無帽、正面向き、背景は出来るだけシンプルに、スマホ撮影も可。顔がはっきり確認できないもの、頭部全体が写っていないもの、スナップ写真は不可。2MB以内。
格闘技歴及び段位、主な戦績   ※ 格闘技経験者のみお書きください
格闘技以外の運動経験歴
入会の目的 ※ 複数回答可



  
会員コース



  
ファミリー会員



  
修斗ジム ルーツをどこでお知りになりましたか ※ 複数回答可






  
 └ ルーツ会員からの紹介の場合、会員名   
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佐藤ルミナプロデュース修斗ジムroots
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